ನವದೆಹಲಿ: ಮಗ ಮೃತಪಟ್ಟ ಬಳಿಕ ವಿಮಾ ಹಣಕ್ಕಾಗಿ ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿದ್ದ ತಂದೆಗೆ ಎಲ್ಐಸಿ ಹಣ ನೀಡಲು ನಿರಾಕರಿಸಿತ್ತು. ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆಯುವ ಮುನ್ನವೇ ಮಗನಿಗೆ ಹೃದಯ ಸಂಬಂಧಿತ ಸಮಸ್ಯೆ ಇತ್ತು. ಆದರೆ, ಈ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ವಿಮೆ ಮಾಡುವ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಮುಚ್ಚಿಟ್ಟಿದ್ದರು ಎಂಬುದು ಎಲ್ಐಸಿಯ ವಾದವಾಗಿತ್ತು.
ಈ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ಸೂಕ್ತ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ನೀಡಲು ಎಲ್ಐಸಿ ವಿಫಲವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಪಂಜಾಬ್ನ ಶ್ರೀ ಮುಕ್ತಸರ್ ಸಾಹಿಬ್ ಜಿಲ್ಲಾ ಗ್ರಾಹಕ ವ್ಯಾಜ್ಯಗಳ ಪರಿಹಾರ ಆಯೋಗ ಹೇಳಿದೆ. ಇದೀಗ ಮೃತ ಯುವಕನ ತಂದೆಗೆ ₹5 ಲಕ್ಷ ವಿಮಾ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಶೇ.7ರ ಬಡ್ಡಿಯೊಂದಿಗೆ ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ಎಲ್ಐಸಿಗೆ ಆದೇಶಿಸಲಾಗಿದೆ. ಇದರ ಜೊತೆಗೆ ₹10,000 ಪರಿಹಾರ ಮತ್ತು ಕಾನೂನು ವೆಚ್ಚವನ್ನೂ ನೀಡುವಂತೆ ಸೂಚಿಸಲಾಗಿದೆ.
ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆದಿದ್ದ ಯುವಕನಿಗೆ ಏನಾಯಿತು?
ರೂಪ್ ಸಿಂಗ್ ಅವರ ಮಗ ಸುಖದೇವ್ ಸಿಂಗ್ 2022ರ ಏಪ್ರಿಲ್ನಲ್ಲಿ ಎಲ್ಐಸಿಯ ₹5 ಲಕ್ಷ ಮೊತ್ತದ ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆದಿದ್ದರು. ಪಾಲಿಸಿಯ ಅವಧಿ 2043ರವರೆಗೆ ಇತ್ತು. ಪ್ರತಿ ತಿಂಗಳು ₹2,290 ಹಾಗೂ ಜಿಎಸ್ಟಿ ಸೇರಿಸಿ ಪ್ರೀಮಿಯಂ ಪಾವತಿಸುತ್ತಿದ್ದರು. ಒಟ್ಟು ₹36,000 ಪ್ರೀಮಿಯಂ ಪಾವತಿಸಲಾಗಿತ್ತು.
ಆದರೆ, 2023ರ ಆಗಸ್ಟ್ 4ರಂದು ಸುಖದೇವ್ ಸಿಂಗ್ ಹೃದಯಾಘಾತದಿಂದ ಮೃತಪಟ್ಟರು. ಪಾಲಿಸಿ ಚಾಲ್ತಿಯಲ್ಲಿದ್ದ ಕಾರಣ, ಅವರ ತಂದೆ ಅಗತ್ಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಿ ವಿಮಾ ಹಣಕ್ಕಾಗಿ ಕ್ಲೈಮ್ ಮಾಡಿದರು.
ಆದರೆ, 2024ರ ಜನವರಿಯಲ್ಲಿ ಎಲ್ಐಸಿ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಿತು. ಇದನ್ನು ಪ್ರಶ್ನಿಸಿ ರೂಪ್ ಸಿಂಗ್ ಗ್ರಾಹಕ ಆಯೋಗದ ಮೊರೆ ಹೋದರು.
ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಿದ್ದೇಕೆ?
ಸುಖದೇವ್ ಅವರಿಗೆ ಈ ಹಿಂದೆ ಹೃದಯ ಸಂಬಂಧಿತ ಸಮಸ್ಯೆ ಇತ್ತು ಎಂದು ಎಲ್ಐಸಿ ಹೇಳಿತ್ತು. 2008ರಲ್ಲಿ ಅವರು ಬಾಲ್ಯದಲ್ಲಿದ್ದಾಗ ASD/VSD ಸಂಬಂಧಿತ ಹೃದಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಒಳಗಾಗಿದ್ದರು. ASD/VSD ಕ್ಲೋಸರ್ ಮತ್ತು ಪೋಸ್ಟ್-ಫಾಂಟನ್ ಪ್ರೊಸೀಜರ್ ನಡೆದಿತ್ತು ಎಂದು ಸಂಸ್ಥೆ ತಿಳಿಸಿತ್ತು.
ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆಯುವ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಈ ಹಿಂದಿನ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಿರಲಿಲ್ಲ. ಹೀಗಾಗಿ ವಿಮಾ ಕ್ಲೈಮ್ ಪಾವತಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲ ಎಂಬುದು ಎಲ್ಐಸಿಯ ವಾದವಾಗಿತ್ತು.
ಇದಕ್ಕೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ 2023ರಲ್ಲಿ ಬಠಿಂಡಾದ ಜಿಂದಾಲ್ ಹಾರ್ಟ್ ಇನ್ಸ್ಟಿಟ್ಯೂಟ್ ಮತ್ತು ಮ್ಯಾಟರ್ನಿಟಿ ಸೆಂಟರ್ ನೀಡಿದ್ದ ಡಿಸ್ಚಾರ್ಜ್ ಸಾರಾಂಶ ಸೇರಿದಂತೆ ಕೆಲವು ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಎಲ್ಐಸಿ ಆಯೋಗದ ಮುಂದೆ ಇಟ್ಟಿತ್ತು.
ವಿಚಾರಣೆ ವೇಳೆ ಎಲ್ಐಸಿ ಸಲ್ಲಿಸಿದ್ದ ಪ್ರಪೋಸಲ್ ಫಾರ್ಮ್ಗಳನ್ನು ಆಯೋಗ ಪರಿಶೀಲಿಸಿತು. ಒಂದು ಫಾರ್ಮ್ನಲ್ಲಿ ಸುಖದೇವ್ ಅವರ ಸಹಿ ಇರಲಿಲ್ಲ. ಮತ್ತೊಂದು ಫಾರ್ಮ್ನಲ್ಲಿ 2022ರ ಮೇ 22 ಎಂದು ದಿನಾಂಕ ನಮೂದಿಸಲಾಗಿತ್ತು.
ಆದರೆ, ಸುಖದೇವ್ ಅವರ ಪಾಲಿಸಿ ಅದಕ್ಕೂ ಮೊದಲೇ 2022ರ ಏಪ್ರಿಲ್ 28ರಂದು ವಿತರಿಸಲಾಗಿತ್ತು. ಹೀಗಾಗಿ ಪಾಲಿಸಿ ವಿತರಿಸಿದ ನಂತರದ ದಿನಾಂಕವಿರುವ ಫಾರ್ಮ್ ಆಧರಿಸಿ, ವಿಮೆ ಪಡೆಯುವ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಅವರು ಮಾಹಿತಿ ಮುಚ್ಚಿಟ್ಟಿದ್ದರು ಎಂದು ಹೇಗೆ ಹೇಳಬಹುದು ಎಂಬ ಪ್ರಶ್ನೆಯನ್ನು ಆಯೋಗ ಎತ್ತಿತು.
ಇದರ ಜೊತೆಗೆ, ಎಲ್ಐಸಿ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸುವ ಪತ್ರದಲ್ಲಿ 2022ರ ಮೇ 30ರ ಪ್ರಪೋಸಲ್ ಫಾರ್ಮ್ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿತ್ತು. ಆದರೆ ವಿಚಾರಣೆಯ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಅಂತಹ ಫಾರ್ಮ್ ಅನ್ನು ಸಂಸ್ಥೆ ಸಲ್ಲಿಸಿರಲಿಲ್ಲ.
ಮತ್ತೊಂದು ಪ್ರಪೋಸಲ್ ಫಾರ್ಮ್ನಲ್ಲೂ ಸಹಿ ಮತ್ತು ದಿನಾಂಕ ಹೊರತುಪಡಿಸಿ ಹಲವು ಕಾಲಂಗಳು ಖಾಲಿಯಾಗಿದ್ದವು ಎಂದು ಆಯೋಗ ಗಮನಿಸಿತು.
2008ರ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ನೀಡಲಿಲ್ಲ
ಎಲ್ಐಸಿ ತನ್ನ ವಾದದಲ್ಲಿ 2008ರಲ್ಲಿ ನಡೆದ ಹೃದಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಪ್ರಮುಖವಾಗಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿತ್ತು. ಆದರೆ, ಆ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ಅಥವಾ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದ ಹಳೆಯ ವೈದ್ಯಕೀಯ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಆಯೋಗದ ಮುಂದೆ ಸಲ್ಲಿಸಲು ಸಂಸ್ಥೆಗೆ ಸಾಧ್ಯವಾಗಲಿಲ್ಲ.
ಎಲ್ಐಸಿ ನೀಡಿದ್ದ ಪ್ರಮುಖ ಆಸ್ಪತ್ರೆ ದಾಖಲೆಗಳು 2023ರ ಏಪ್ರಿಲ್ನವು. ಅಂದರೆ, ಸುಖದೇವ್ ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆದ ಸುಮಾರು ಒಂದು ವರ್ಷದ ನಂತರದ ದಾಖಲೆಗಳು.
ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆಯುವ ಮೊದಲು ಅವರಿಗೆ ಹೃದಯ ಸಮಸ್ಯೆ ಮುಂದುವರಿದಿತ್ತು ಅಥವಾ ಆ ಬಗ್ಗೆ ಅವರಿಗೆ ತಿಳಿದಿತ್ತು ಎಂಬುದನ್ನು ತೋರಿಸುವ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನೂ ಎಲ್ಐಸಿ ನೀಡಿರಲಿಲ್ಲ ಎಂದು ಆಯೋಗ ಹೇಳಿದೆ.
14 ವರ್ಷಗಳ ಹಿಂದಿನ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯೊಂದೇ ಸಾಕಾಗುವುದಿಲ್ಲ
2008ರಲ್ಲಿ ಬಾಲ್ಯದಲ್ಲಿ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ನಡೆದಿತ್ತು ಎಂಬ ಒಂದೇ ಕಾರಣಕ್ಕೆ, 2022ರಲ್ಲಿ ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆಯುವಾಗ ಸುಖದೇವ್ ತಮ್ಮ ಕಾಯಿಲೆಯ ಮಾಹಿತಿಯನ್ನು ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ಮುಚ್ಚಿಟ್ಟಿದ್ದರು ಎಂದು ಹೇಳಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲ ಎಂದು ಆಯೋಗ ಅಭಿಪ್ರಾಯಪಟ್ಟಿತು.
ವಿಮಾ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಲು ಸಂಸ್ಥೆ ಸೂಕ್ತ ದಾಖಲೆಗಳು ಮತ್ತು ಸಾಕ್ಷ್ಯಗಳನ್ನು ಒದಗಿಸಬೇಕಾಗುತ್ತದೆ. ಆದರೆ, ಈ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ಎಲ್ಐಸಿ ತನ್ನ ವಾದವನ್ನು ದೃಢಪಡಿಸುವಷ್ಟು ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಿಲ್ಲ ಎಂದು ಆಯೋಗ ಗಮನಿಸಿತು.
ಸುಖದೇವ್ ಅವರಿಗೆ 30 ವರ್ಷ ವಯಸ್ಸಾಗಿತ್ತು. ಅವರು 2022ರ ಜನವರಿಯಿಂದ ಉದ್ಯೋಗದಲ್ಲಿದ್ದರು ಎಂಬ ಅಂಶವನ್ನೂ ಆಯೋಗ ಪರಿಗಣಿಸಿತು.
‘ಸೈಲೆಂಟ್ ಡಿಸೀಸ್’ ಬಗ್ಗೆಯೂ ಉಲ್ಲೇಖ
ಕೆಲವು ಕಾಯಿಲೆಗಳ ಬಗ್ಗೆ ವ್ಯಕ್ತಿಗೆ ಆರಂಭದಲ್ಲೇ ತಿಳಿದಿರದೇ ಇರಬಹುದು. ರೋಗದ ಲಕ್ಷಣಗಳು ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡ ನಂತರವೇ ಸಮಸ್ಯೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಅರಿವಾಗುವ ಸಾಧ್ಯತೆಯೂ ಇರುತ್ತದೆ ಎಂಬ ಅಂಶವನ್ನು ಆಯೋಗ ತನ್ನ ತೀರ್ಪಿನಲ್ಲಿ ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿದೆ.
ಹೀಗಾಗಿ, ಹಲವು ವರ್ಷಗಳ ಹಿಂದಿನ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯನ್ನು ಮಾತ್ರ ಆಧಾರವಾಗಿಟ್ಟುಕೊಂಡು ವಿಮಾ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸುವ ಮೊದಲು, ಪಾಲಿಸಿದಾರರಿಗೆ ಆ ಕಾಯಿಲೆಯ ಬಗ್ಗೆ ತಿಳಿದಿತ್ತು ಮತ್ತು ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ಮಾಹಿತಿ ಮುಚ್ಚಿಟ್ಟಿದ್ದರು ಎಂಬುದನ್ನು ವಿಮಾ ಸಂಸ್ಥೆ ಸಾಬೀತುಪಡಿಸಬೇಕು ಎಂಬ ಅಂಶಕ್ಕೆ ಆಯೋಗ ಒತ್ತು ನೀಡಿದೆ.
ಎಲ್ಐಸಿಗೆ ₹5 ಲಕ್ಷ ಪಾವತಿಸಲು ಆದೇಶ
ಎಲ್ಲಾ ದಾಖಲೆಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸಿದ ಬಳಿಕ, ಸೂಕ್ತ ಸಾಕ್ಷ್ಯಾಧಾರಗಳಿಲ್ಲದೆ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಿರುವುದು ಸೇವಾ ನ್ಯೂನತೆ ಎಂದು ಆಯೋಗ ತೀರ್ಮಾನಿಸಿತು.
2024ರ ಜನವರಿ 29ರಂದು ಎಲ್ಐಸಿ ನೀಡಿದ್ದ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕಾರದ ನಿರ್ಧಾರವನ್ನು ರದ್ದುಗೊಳಿಸಿದ ಆಯೋಗ, ರೂಪ್ ಸಿಂಗ್ ಅವರಿಗೆ ₹5 ಲಕ್ಷ ವಿಮಾ ಮೊತ್ತವನ್ನು ಶೇ.7ರ ವಾರ್ಷಿಕ ಬಡ್ಡಿಯೊಂದಿಗೆ ಪಾವತಿಸುವಂತೆ ಸೂಚಿಸಿದೆ.
ಈ ಬಡ್ಡಿಯನ್ನು 2024ರ ಜನವರಿ 29ರಿಂದ ಹಣ ಪಾವತಿಸುವ ದಿನದವರೆಗೆ ಲೆಕ್ಕ ಹಾಕಬೇಕು. ಈಗಾಗಲೇ ಎಕ್ಸ್ಗ್ರೇಷಿಯಾ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ಹಿಂದಿರುಗಿಸಿರುವ ಪ್ರೀಮಿಯಂ ಮೊತ್ತವನ್ನು ವಿಮಾ ಹಣದಿಂದ ಕಡಿತಗೊಳಿಸಬಹುದು ಎಂದು ಆದೇಶದಲ್ಲಿ ತಿಳಿಸಲಾಗಿದೆ.
ಇದರ ಜೊತೆಗೆ ₹10,000 ಪರಿಹಾರ ಹಾಗೂ ಕಾನೂನು ಹೋರಾಟದ ವೆಚ್ಚ ನೀಡುವಂತೆಯೂ ಎಲ್ಐಸಿಗೆ ಸೂಚಿಸಲಾಗಿದೆ. ಆದೇಶದ ಪ್ರತಿ ದೊರೆತ 45 ದಿನಗಳೊಳಗೆ ಇದನ್ನು ಪಾಲಿಸಬೇಕು.
ಈ ಪ್ರಕರಣದಲ್ಲಿ ಪ್ರಮುಖವಾಗಿ, ಕೇವಲ ಹಳೆಯ ವೈದ್ಯಕೀಯ ಇತಿಹಾಸವನ್ನು ಉಲ್ಲೇಖಿಸುವುದರಿಂದ ಕ್ಲೈಮ್ ತಿರಸ್ಕರಿಸಲು ಸಾಧ್ಯವಿಲ್ಲ. ಪಾಲಿಸಿ ಪಡೆಯುವ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಆ ಮಾಹಿತಿಯ ಬಗ್ಗೆ ಪಾಲಿಸಿದಾರರಿಗೆ ತಿಳಿದಿತ್ತು ಮತ್ತು ಅದನ್ನು ಉದ್ದೇಶಪೂರ್ವಕವಾಗಿ ಮುಚ್ಚಿಟ್ಟಿದ್ದರು ಎಂಬುದನ್ನು ಸೂಕ್ತ ದಾಖಲೆಗಳ ಮೂಲಕ ಸಾಬೀತುಪಡಿಸುವುದು ಅಗತ್ಯ ಎಂಬ ಅಂಶವನ್ನು ಆಯೋಗದ ತೀರ್ಪು ಒತ್ತಿ ಹೇಳಿದೆ.
